후 원 신 청 서
신청내용		□개인 / □정기기부(계좌입금) □일시기부 □물품기부
		□단체 / □정기기부(계좌입금) □일시기부 □물품기부
기부자(성명/단체명)				대표자
				담당부서/담당자
주민등록번호/사업자등록번호				전화번호/휴대폰
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주 소		(우 )
기부내용	기부방법	정기기부 (개인)	□5,000원 □10,000원 □기타 원 ▸후원기간 년 월 일부터 년 월 일까지(□기부자의 정지요청일까지)
		정기기부 (단체)	□5,000원 이하 □10,000원 이하 □기타 원 ▸후원기간 년 월 일부터 년 월 일까지(□기부자의 정지요청일까지)
		일시기부	금액 원
		물품기부	물품명 수량 단위 단가 원 총액 원
	기부대상	□지정 □비지정	지정기부시 지정후원 용도 작성
*후원문의 : 전화 032)882-2776 / 팩스 032)888-8681 / 이메일 icdeaf@hanmail.net *후원계좌 : ◆비지정후원금 / 국민 170001-04-040544 (사)인천농아인협회 *기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 : 소득세법시행규칙서식45의2
【개인정보 수집‧활용 및 제3자 제공 동의서】 인천광역시농아인협회(이하협회)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 정보는 기부절차와 관련된 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로 이용 및 제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 수집‧이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으며, 개인정보의 삭제‧처리정지 요구를 할 수 있으나 이 경우 아래 업무와 관련된 서비스 제공이 불가합니다. ①기부금영수증의 발급 ②소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공 본인은 협회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 개인정보)를 수집‧이용하는것에 대해 □동의합니다. □동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집‧이용자(개인정보처리자) : 협회 나. 개인정보의 수집‧이용 목적 : 기부금 관련 업무(영수증 발급‧기부내역 처리 등) 다. 개인정보의 수집‧이용 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 사업자등록번호, 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌정보 등 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 기부 신청일을 기준으로 협회가 정한 보존기한 동안 2. 본인은 협회가 「개인정보보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대해 □동의합니다. □동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는자 : 기부내역의 소득공제를 위한 국세청, 기부금영수증발급을 위한 한국농아인협회 나. 개인정보를 제공받는자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 사업자등록번호, 연락처, 주소, 전자메일주소. 계좌정보 등 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 기부신청일을 기준으로 협회가 정한 보존기한 동안 3. 본인은 1~2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며□, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 협회가 처리 제공하는 일부서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다.
본인(본 단체)은 개인정보 수집‧활용 및 제3자 제공 동의서의 내용을 이해하였으며, 위와 같이 후원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) / 대리인 (서명 또는 인) (사)인천광역시농아인협회 귀하